Goutte

Echoscopie  rss icon

Typiquement : homme > 40 ans, femme > 60 ans

Une arthrite micro-cristalline par dépôts d’urates dans l’articulation par excès de production ou défauts d’élimination

Une uricémie normale n’exclut pas le diagnostic de crise de goutte.

Si contexte de Goutte « complexe » (insuffisant rénal et/ou transplanté )  : nécessité d’un avis spécialisé

L’échographie a une capacité diagnostique isolée équivalente au meilleur score clinico-biologique

Clinique accès goutteux

Mono-arthrite aiguë, brutale

Localement : rougeur, chaleur, oedème, peau tendue et brillante

Général  : fébricule, frissons, impotence

Localisation: gros orteil > cheville, genou, main, coude…

Signes négatifs : pas de porte entrée, pas d’adénopathie ni de lymphangite ; pas de localisation à la hanche ou au rachis

Score ACR-EULAR 2015 simplifié (aide au diagnostic clinico-biologique)

Score > 8 : capacité du test importante pour diagnostic positif (RV+ : de 4 à 7) 

Score < 8capacité du test modérée pour diagnostic négatif (RV- : 0,4 – 0,2)

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels : d'abord écarter l'arthrite septique

Arthrite septique :

Fièvre (parfois absente chez le sujet âgé),AEG, rechercher une porte d’entrée

Si arthrite septique ne peut être formellement éliminée : biologie +/- ponction articulaire en urgence

Autres diagnostics différentiels :

  • dermohypodermite
  • fracture de fatigue
  • arthrose
  • arthrite réactionnelle, PR, SPA
  • syndrome myéloprolifératif ??

Bilan

 ⇒ Pré-thérapeutique :

  • Créatinine avec Clairance
  • Urée

 ⇒ De la maladie :

  • Acide urique à J10 minimum de la crise 
  • Evaluation du syndrome métabolique : Glycémie, Trigly, LDL-Chol, HDL-Chol

 ⇒ Du diagnostic différentiel :

  • Imagerie : Rx / écho 
  • Bio : CRP, NFS

Traitement de la crise

mesures non pharmacologiques :

glaçage (15 min à 1h 3 fois/j) avec protection cutanée, repos, immobilisation, hydratation ++

mesures pharmacologiques :

  • Antalgiques palier 2 ou 3
  • Traitement curatif:

 

AINS à privilégier

En l’absence d’insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique sévère, insuffisance cardiaque sévère, ulcère digestif, hémorragie en cours, ATCD d’asthme déclenché par les AINS

Choisir les AINS avec le meilleur profil d’effets indésirables

car la Colchicine a une marge thérapeutique étroite et des effets indésirables graves.

Ibuprofène400 mg x 3/j ou Naproxène : 550 mg x 3/j

Sujet âgé : mi-doses Ibuprofène : 200 mg x 3/j ou Naproxène : 275 mg x 3/j. + surveiller fonction rénale.

Si contre indication aux AINS : Colchicine

En l’absence d’insuffisance rénale sévère

Colchicine OPOCALCIUM°/ COLCHIMAX°

cp sécable 1 mg 

1 mg toutes les deux à quatre heures le premier jour,

jusqu’à obtention d’une amélioration ou déclenchement de signes d’intolérance digestive (diarrhée, nausées, vomissements)

sans dépasser 3 mg/j.

Les jours suivants, la dose de colchicine est diminuée en fonction du résultat sur l’inflammation articulaire. On peut recourir au demi-comprimé, soit 0,5 mg, en cas de besoin, pour éviter les pics plasmatiques et réduire l’intolérance digestive.

Sujet âgé, insuffisance rénale modérée, insuffisance hépatique : max 2 mg/j

Si contre-indication aux AINS et contre-indications à la Colchicine et/ou insuffisance rénale sévère

Prednisolone SOLUPRED° 35 à 40 mg/j

combien de jours ?

Contre-indications de la colchicine : insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique sévère, Association aux macrolides, pristinamycine

Si Traitement par AVK

uniquement Prednisolone SOLUPRED° 35 à 40 mg/j

combien de jours ?

risque de surdosage avec AINS et Colchicine

Inefficacité ou contre-indication aux AINS, Colchicine, Prednisone

Recours au spécialiste pour :

  • ponction – infiltration
  • autres traitements

Durée

Pas de reco. La plus courte possible. Diminution progressive avec la  résolution des symptômes

Traitement hypo-uricémiant

Pas systématique

Uniquement si « goutte sévère » :

  • accès répétés
  • une arthrite chronique
  • des tophus
  • ou des lésions radiographiques

ou hyper-uricémie sévère ( > 700µmol/l ou 120 mg/l)

L’hyper-uricémie non sévère asymptomatique ou peu symptomatique n’est pas une indication à ce traitement

Allopurinol ZYLORIC° 100 mg : débuter à 1 cp/j. Posologie à adapter à l’hyperuricémie résiduelle dans un deuxième temps

Prophylaxie

  • Substitution d’un traitement hyper-uricémiant après avis spécialisé (diurétiques anse type Lasilix ou thiazidique type Esidrex)
  • Traitement d’un syndrome métabolique
  • Mesures hygiénodiététiques :

Amaigrissement si IMC > 25

Alimentation saine,

En évitant : les boissons alcoolisées et la bière (même sans alcool), sodas, les abats, charcuteries, viande (max 150 g/j), crustacés, sardines, saumon, hareng, asperges, choux, oseille, lentilles

En privilégiant : les laitages allégés, œufs, fruits, légumes, féculents, la consommation de 1,5 litre d’eau/j

Activité physique régulière

Historique de la fiche

Fiche créée par le Dr Nathalie PAQUET-LABERTRANDE (LYON) le 10/10/2016 

Mise à jour les Dr Christophe CHEVASSUS (PARIS) et Dr Simon ARROUCH (LYON) le 19/05/2019

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