Goutte
Typiquement : homme > 40 ans, femme > 60 ans
Une arthrite micro-cristalline par dépôts d’urates dans l’articulation par excès de production ou défauts d’élimination
Une uricémie normale n’exclut pas le diagnostic de crise de goutte.
Si contexte de Goutte « complexe » (insuffisant rénal et/ou transplanté ) : nécessité d’un avis spécialisé
L’échographie a une capacité diagnostique isolée équivalente au meilleur score clinico-biologique
Clinique accès goutteux
Mono-arthrite aiguë, brutale
Localement : rougeur, chaleur, oedème, peau tendue et brillante
Général : fébricule, frissons, impotence
Localisation: gros orteil > cheville, genou, main, coude…
Signes négatifs : pas de porte entrée, pas d’adénopathie ni de lymphangite ; pas de localisation à la hanche ou au rachis
Score ACR-EULAR 2015 simplifié (aide au diagnostic clinico-biologique)
Score > 8 : capacité du test importante pour diagnostic positif (RV+ : de 4 à 7)
Score < 8 : capacité du test modérée pour diagnostic négatif (RV- : 0,4 – 0,2)
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels : d'abord écarter l'arthrite septique
Arthrite septique :
Fièvre (parfois absente chez le sujet âgé),AEG, rechercher une porte d’entrée
Si arthrite septique ne peut être formellement éliminée : biologie +/- ponction articulaire en urgence
Autres diagnostics différentiels :
- dermohypodermite
- fracture de fatigue
- arthrose
- arthrite réactionnelle, PR, SPA
- syndrome myéloprolifératif
Bilan
⇒ Pré-thérapeutique :
- Créatinine avec Clairance
- Urée
⇒ De la maladie :
- Acide urique à J10 minimum de la crise
- Evaluation du syndrome métabolique : Glycémie, Trigly, LDL-Chol, HDL-Chol
⇒ Du diagnostic différentiel :
- Imagerie : Rx / Echo
- Bio : CRP, NFS
Traitement de la crise
mesures non pharmacologiques :
glaçage (15 min à 1h 3 fois/j) avec protection cutanée, repos, immobilisation, hydratation ++
mesures pharmacologiques :
- Antalgiques palier 2 ou 3
- Traitement curatif:
AINS à privilégier
En l’absence d’insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique sévère, insuffisance cardiaque sévère, ulcère digestif, hémorragie en cours, ATCD d’asthme déclenché par les AINS
Choisir les AINS avec le meilleur profil d’effets indésirables
car la Colchicine a une marge thérapeutique étroite et des effets indésirables graves.
Ibuprofène : 400 mg x 3/j ou Naproxène : 550 mg x 3/j
Sujet âgé : mi-doses Ibuprofène : 200 mg x 3/j ou Naproxène : 275 mg x 3/j. + surveiller fonction rénale.
Si contre-indication aux AINS et contre-indications à la Colchicine et/ou insuffisance rénale sévère
Prednisolone SOLUPRED° 35 à 40 mg/j
Contre-indications de la colchicine : insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique sévère, Association aux macrolides, pristinamycine
Colchicine en dernière intention
En l’absence d’insuffisance rénale sévère
Colchicine OPOCALCIUM°/ COLCHIMAX°
cp sécable 1 mg
1 mg toutes les deux à quatre heures le premier jour,
jusqu’à obtention d’une amélioration ou déclenchement de signes d’intolérance digestive (diarrhée, nausées, vomissements)
sans dépasser 3 mg/j.
Les jours suivants, la dose de colchicine est diminuée en fonction du résultat sur l’inflammation articulaire. On peut recourir au demi-comprimé, soit 0,5 mg, en cas de besoin, pour éviter les pics plasmatiques et réduire l’intolérance digestive.
Sujet âgé, insuffisance rénale modérée, insuffisance hépatique : max 2 mg/j
Si Traitement par AVK
uniquement Prednisolone SOLUPRED° 35 à 40 mg/j
risque de surdosage avec AINS et Colchicine
Inefficacité ou contre-indication aux AINS, Colchicine, Prednisone
Recours au spécialiste pour :
- ponction – infiltration
- autres traitements
Durée
Pas de recommandation. La plus courte possible. Diminution progressive avec la résolution des symptômes
Traitement hypo-uricémiant
Pas systématique
Uniquement si « goutte sévère » :
- accès répétés
- une arthrite chronique
- des tophus
- ou des lésions radiographiques
et/ou hyper-uricémie sévère ( > 700µmol/l ou 120 mg/l)
L’hyper-uricémie non sévère asymptomatique ou peu symptomatique n’est pas une indication à ce traitement
Allopurinol ZYLORIC°
100 mg : à débuter à 1 cp/jour.
Posologie à adapter à l’hyperuricémie résiduelle dans une second temps
Prophylaxie
- Substitution d’un traitement hyper-uricémiant après avis spécialisé (diurétiques anse type Lasilix ou thiazidique type Esidrex)
- Traitement d’un syndrome métabolique
- Mesures hygiénodiététiques :
Amaigrissement si IMC > 25
Alimentation saine,
En évitant : les boissons alcoolisées et la bière (même sans alcool), sodas, les abats, charcuteries, viande (max 150 g/j), crustacés, sardines, saumon, hareng, asperges, choux, oseille, lentilles
En privilégiant : les laitages allégés, œufs, fruits, légumes, féculents, la consommation de 1,5 litre d’eau/j
Activité physique régulière
Références de la fiche
Historique de la fiche
Fiche créée par le Dr Nathalie PAQUET-LABERTRANDE (LYON) le 10/10/2016
Mise à jour par les Dr Christophe CHEVASSUS (PARIS) et Dr Simon ARROUCH (LYON) le 19/05/2019
Mise à jour par le Dr Christophe CHEVASSUS (PARIS) le 03/09/2020
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