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Traitements de substitutions aux opiacés (TSO)

Définition

Traitement prescrits pour soutenir le patient dans son projet de sevrage lors d’une dépendance aux opiacés.

Les opiacés

  • héroïne,
  • Skénan,
  • Codéine,
  • Tramadol.

Traitements disponibles

  • Méthadone, galénique :
    • Sirop [parfois injectée –> mésusage !]
    • gélule.
  • Buprénorphine Haut Dosage (BHD), sublinguale
    • Prise quotidiene, sublinguale :
      • Subutex
      • Suboxone
      • Orobupré
    • Forme à libération prolongée : injectable ou implants.
    • Souvent « Sniffé » (mésusage)

Syndrome de sevrage

le syndrome de sevrage aux opiacés ne présente pas de risque mortel !
 (contrairement par exemple au syndrome de sevrage alcoolique, qui lui est potentiellement mortel)

Signes à rechercher

  • mains moites
  • rhinorrhée
  • nausées voire vomissements,
  • angoisse et agitation,
  • douleurs diffuses intenses,
  • diarrhée

Surdosage aux opiacés

Signes à rechercher

  • troubles de la conscience,
  • myosis serré bilatéral en tête d’épingle,
  • bradypnée (FR <12 /min).

L’antidote spécifique est le Naloxone

Le patient toxicomane est une aide pour le médecin (sisi)

  • Partir de l’idée qu’un toxicomane appréhende le manque, et ne veut en général pas mourir (ambivalence entre prises de risque permanentes, mais désir de vivre en restant sous l’emprise de substances psycho-actives).
  • Ne pas oublier que le patient toxicomane est en général très informé sur les pratiques, et les risques liés aux prises de substances psycho-actives en général ; et beaucoup mieux que nombre de médecins. Donc, savoir travailler avec lui, et non contre lui !
  • Un toxicomane ne majorera pas forcément ses besoins en TSO, conscient du risque d’overdose qu’il encourt.

Lors d’une demande de TSO (typiquement en GAV)

Le principal risque est l’overdose en sortant de GAV : typiquement après 72 ou 96h, et reprise d’une dose équivalente à ce que le patient prenait avant sa GAV.

Demander heure et nature de la dernière prise d’opiacé, puis :

Si le patient a une ordonnance ou traitement dans sa fouille

  • SI ordonnance présente : autoriser le patient à accéder à son traitement prescrit:
    • soit en utilisant le traitement disponible,
    • soit à délivrer par une pharmacie.
  • ou SI traitement disponible sans ordonnance :
    • administrer méthadone 40mg/j, permet de tenir 24h sans mettre en danger le patient.
    • ou subutex 8 mg/j, qui est une dose sans risque, y compris s’il prend d’habitude de la méthadone.
      Cette dose est possiblement très inférieure à la dose habituelle du patient mais elle limite grandement l’effet de manque (à expliquer au patient).
    • Classiquement 1 fois par/ jour mais selon les patients : donner en 2 prises / j voire plus.

Si le patient n'a PAS d'ordonnance ni traitement

  • A moins de pouvoir joindre prescripteur habituel :il n’est pas possible de prescrire Méthadone (non réglementaire).
  • Possible de prescrire Subutex (à 8mg)
  • Dans tous les cas, favoriser l’hydratation et proposer des BZD (xanax, seresta ou valium). (BZD indispensables si alcoolodépendance).

Ce qu’il ne faut PAS faire

Si

  • pas de signe de manque
  • et/ou si le patient déclare une prise d’opiacés purs (Héroïne, Skénan, ou méthadone) < à 24h,

–> il ne faut PAS lui administrer de subutex (BHD),

au risque de provoquer un « super manque » (le patient connaît en général très bien le sujet, et lui-même refusera dans ce cas la BHD !)

Faire une ordonnance de TSO

Tous les détails ici

  • Primo-prescription : uniquement par médecin habilité (médecins de CSAPA ou hospitaliers spéc. dans les soins aux toxicomanes)
  • Renouvellement : non restreint (tout médecin)
  • sur ordonnances sécurisées,
  • pour une durée maximale de 28 jours, avec une délivrance fractionnée (indiquer alors la durée de chaque fraction) ou non (mention « délivrance en une seule fois ») ; la délivrance peut aussi être quotidienne.
  • Toujours indiquer sur l’ordonnance le nom du pharmacien choisi par le patient pour la délivrance.

Références de la fiche

Contenu fourni par une médecin  CSAPA (Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie).

Dosage minimum TSO : utilisés par les « Bus Méthadone ».

Historique de la fiche

Fiche créée par le Dr Sophie Rouyer (Lyon) le 31/05/2023

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Commission scientifique

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SOS Médecins France