Céphalées aiguës

Primaires :

• de tension
• migraine
• algie vasculaire de la face

Secondaires : 

• affection vasculaire crânienne ou cervicale
• pathologie intracrânienne non vasculaire
• prise d’une substance ou son arrêt
• infection (intracrânienne ou générale)
• traumatisme crânien ou cervical
• anomalie de l’homéostasie (par ex : déshydratation)
• pathologie ophtalmologiste, ORL, stomato, dentaire, cervicale
• pathologie psychiatrique

• Âge > 50 ans : artérite temporale (maladie de Horton).
• Facteurs de risque vasculaire : AVC (infarctus ou hémorragie).
• Facteurs de risque de thrombose veineuse (contraception orale, thrombose veineuse des membres inférieurs) : thrombose veineuse cérébrale.
• Fièvre : causes infectieuses (méningite ou infection générale).
• Infection par le VIH non contrôlée : toxoplasmose cérébrale, méningite à cryptocoque.
• Néoplasie : métastase, méningite carcinomateuse.
• Ponction durale récente : hypotension intracrânienne.
• Post-partum : syndrome de vasoconstriction réversible (SVCR), éclampsie, thrombose veineuse cérébrale, hypotension intracrânienne (si ponction péridurale).
• Prise de substances vasoactives (cannabis, cocaïne, ecstasy, amphétamines, lysergide ; inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, IMAO ; α-sympathomimétiques-décongestionnants nasaux, (nor)épinéphrine ; triptans ; dérivés de l’ergot de seigles) : SVCR.
• Traumatisme crânien : hémorragie cérébrale, hématome sous-dural.
• Traumatisme rachidien mineur : dissection artérielle cervicale, hypotension intracrânienne.
• Survenue brutale à l’effort ou orgasmique : hémorragie sous-arachnoïdienne, SVCR.
• Survenue brutale lors des manœuvres de Valsalva (toux, défécation, éternuement) : SVCR, hypertension intracrânienne aiguë.
• Survenue brutale lors de mictions, du bain ou d’une douche : SVCR.
• Symptômes ORL : sinusite compliquée.

Examen général :

• prise de la pression artérielle ;
• prise de température ;
• auscultation cardiaque (souffle ?) ;
• examen cutané (purpura ?).

Examen neurologique :

• recherche d’une raideur méningée ;
• recherche de signes de focalisation ;
• examen des pupilles (myosis/mydriase ? Syndrome de Claude Bernard-Horner ?) ;
• acuité visuelle et champ visuel ;
• examen du fond d’œil (œdème papillaire par hypertension intracrânienne ?) ;
• recherche d’un caractère postural de la céphalée (intensité en position debout puis allongée).

Examen locorégional :

• palpation des artères temporales après 50 ans (maladie de Horton ?) ;
• auscultation cervicale ;
• examen des sinus, examen oculaire ;
• palpation des muscles cervicaux (contractures ?).

• Altération de l’état général ± claudication de la mâchoire : artérite temporale (Horton).
• Crise comitiale ± déficit neurologique focal : HSA, AVC, thrombose veineuse cérébrale, SVCR, méningo-encéphalite, tumeur.
• Fièvre : causes infectieuses (méningite ou infection générale).
• Perte de connaissance lors d’une céphalée brutale : hémorragie sous-arachnoïdienne (environ 50 % des cas), tumeur intraventriculaire (kyste colloïde du 3^e ventricule).
• Raideur méningée : HSA, méningite.
• Syndrome de Claude Bernard-Horner, acouphène pulsatile, paralysie linguale (XII) : dissection de l’artère carotide interne homolatérale.
• Mydriase unilatérale ± autres signes de paralysie du nerf III : anévrisme intracrânien comprimant le III.
• Diplopie, paralysie d’un ou des deux VI : hypertension intracrânienne, hypotension intracrânienne.
• Hémianopsie bitemporale : apoplexie pituitaire.
• Cécité monoculaire transitoire : dissection carotidienne (sujet jeune), artérite temporale (sujet âgé).
• Œdème papillaire : hypertension intracrânienne.
• Aggravation en position allongée : HSA, hypertension intracrânienne, sinusite bloquée.
• Aggravation en position debout : hypotension intracrânienne.
• Aggravation par les efforts à glotte fermée : hypertension intracrânienne, hypotension intracrânienne.
• Anomalies ECG : HSA, ischémie myocardique et douleur projetée.
• Asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs : dissection de l’aorte ascendante.
• Hypertension artérielle : HSA, éclampsie, SVCR, encéphalopathie hypertensive.

Un scanner sans injection normal n’élimine pas une cause lésionnelle : 5 à 10 % des hémorragies sous-arachnoïdiennes, 30 % des thromboses veineuses cérébrales, la quasi-totalité des dissections des artères cervicales au stade de signes locaux, et la quasi-totalité des méningites ont un scanner normal.