Céphalées aiguës

En pratique

  • La règle d’or est que toute céphalée récente et inhabituelle doit être considérée comme secondaire et donc explorée (imagerie + PL)
  • Toute céphalée brutale doit faire suspecter une cause vasculaire et en premier lieu une hémorragie sous-arachnoïdienne.
  • Toute céphalée fébrile doit être gérée comme une méningite.

Interrogatoire primordial

Causes des céphalées aiguës

Primaires :

  • de tension
  • migraine
  • algie vasculaire de la face

Secondaires : 

  • affection vasculaire crânienne ou cervicale
  • pathologie intracrânienne non vasculaire
  • prise d’une substance ou son arrêt
  • infection (intracrânienne ou générale)
  • traumatisme crânien ou cervical
  • anomalie de l’homéostasie (par ex : déshydratation)
  • pathologie ophtalmologiste, ORL, stomato, dentaire, cervicale
  • pathologie psychiatrique

Céphalées aiguës inhabituelles

éléments d’orientation cliniques

Interrogatoire

  • Âge > 50 ans : artérite temporale (maladie de Horton).
  • Facteurs de risque vasculaire : AVC (infarctus ou hémorragie).
  • Facteurs de risque de thrombose veineuse (contraception orale, thrombose veineuse des membres inférieurs) : thrombose veineuse cérébrale.
  • Fièvre : causes infectieuses (méningite ou infection générale).
  • Infection par le VIH non contrôlée : toxoplasmose cérébrale, méningite à cryptocoque.
  • Néoplasie : métastase, méningite carcinomateuse.
  • Ponction durale récente : hypotension intracrânienne.
  • Post-partum : syndrome de vasoconstriction réversible (SVCR), éclampsie, thrombose veineuse cérébrale, hypotension intracrânienne (si ponction péridurale).
  • Prise de substances vasoactives (cannabis, cocaïne, ecstasy, amphétamines, lysergide ; inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, IMAO ; α-sympathomimétiques-décongestionnants nasaux, (nor)épinéphrine ; triptans ; dérivés de l’ergot de seigles) : SVCR.
  • Traumatisme crânien : hémorragie cérébrale, hématome sous-dural.
  • Traumatisme rachidien mineur : dissection artérielle cervicale, hypotension intracrânienne.
  • Survenue brutale à l’effort ou orgasmique : hémorragie sous-arachnoïdienne, SVCR.
  • Survenue brutale lors des manœuvres de Valsalva (toux, défécation, éternuement) : SVCR, hypertension intracrânienne aiguë.
  • Survenue brutale lors de mictions, du bain ou d’une douche : SVCR.
  • Symptômes ORL : sinusite compliquée.

Examen clinique

Examen général :

  • prise de la pression artérielle ;
  • prise de température ;
  • auscultation cardiaque (souffle ?) ;
  • examen cutané (purpura ?).

Examen neurologique :

  • recherche d’une raideur méningée ;
  • recherche de signes de focalisation ;
  • examen des pupilles (myosis/mydriase ? Syndrome de Claude Bernard-Horner ?) ;
  • acuité visuelle et champ visuel ;
  • examen du fond d’œil (œdème papillaire par hypertension intracrânienne ?) ;
  • recherche d’un caractère postural de la céphalée (intensité en position debout puis allongée).

Examen locorégional :

  • palpation des artères temporales après 50 ans (maladie de Horton ?) ;
  • auscultation cervicale ;
  • examen des sinus, examen oculaire ;
  • palpation des muscles cervicaux (contractures ?).

Eléments d'orientation

  • Altération de l’état général ± claudication de la mâchoire : artérite temporale (Horton).
  • Crise comitiale ± déficit neurologique focal : HSA, AVC, thrombose veineuse cérébrale, SVCR, méningo-encéphalite, tumeur.
  • Fièvre : causes infectieuses (méningite ou infection générale).
  • Perte de connaissance lors d’une céphalée brutale : hémorragie sous-arachnoïdienne (environ 50 % des cas), tumeur intraventriculaire (kyste colloïde du 3e ventricule).
  • Raideur méningée : HSA, méningite.
  • Syndrome de Claude Bernard-Horner, acouphène pulsatile, paralysie linguale (XII) : dissection de l’artère carotide interne homolatérale.
  • Mydriase unilatérale ± autres signes de paralysie du nerf III : anévrisme intracrânien comprimant le III.
  • Diplopie, paralysie d’un ou des deux VI : hypertension intracrânienne, hypotension intracrânienne.
  • Hémianopsie bitemporale : apoplexie pituitaire.
  • Cécité monoculaire transitoire : dissection carotidienne (sujet jeune), artérite temporale (sujet âgé).
  • Œdème papillaire : hypertension intracrânienne.
  • Aggravation en position allongée : HSA, hypertension intracrânienne, sinusite bloquée.
  • Aggravation en position debout : hypotension intracrânienne.
  • Aggravation par les efforts à glotte fermée : hypertension intracrânienne, hypotension intracrânienne.
  • Anomalies ECG : HSA, ischémie myocardique et douleur projetée.
  • Asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs : dissection de l’aorte ascendante.
  • Hypertension artérielle : HSA, éclampsie, SVCR, encéphalopathie hypertensive.

Céphalées aiguës inhabituelles

examens d’imagerie

L’IRM cérébrale est l’examen de 1ère intention devant une céphalée aiguë inhabituelle. 

A défaut TDM cérébral sans injection

Un scanner sans injection normal n’élimine pas une cause lésionnelle : 5 à 10 % des hémorragies sous-arachnoïdiennes, 30 % des thromboses veineuses cérébrales, la quasi-totalité des dissections des artères cervicales au stade de signes locaux, et la quasi-totalité des méningites ont un scanner normal.

Historique de la fiche

Fiche créée par le Dr Christophe CHEVASSUS (PARIS) le 09/05/2019

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